Einverständniserklärung :

• Ich erkläre mich hiermit grundsätzlich einverstanden, das mein/e Tochter/Sohn an
  allen Aktionen des Stadtjugendamtes Gummersbach , die Bestandteil der hier
  angemeldeten Veranstaltung sind, teilnehmen darf. Mir ist bekannt, dass es sich
  hierbei auch um betreute Schwimmaktionen sowie angeleitete Kletteraktionen im
  Rahmen von erlebnispädagogischen Angeboten handeln kann.
   

• Mein/e Tochter/Sohn leidet an gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die die Teilnahme
  an dem Angebot verbieten. *
  
  nein
  
  ja, welche Beeinträchtigungen:
   

• Mein/e Tochter/Sohn leidet an folgenden Allergien, Unverträglichkeiten oder
  Krankheiten:  
   

• Mein/e Tochter/Sohn benötigt die folgenden Medikamente:
  
  [ falls ausgefüllt, bitte den Vordruck "Merkzettel Medikamente" ausfüllen lassen
    und unterschrieben wieder einreichen ! ]
   

• Bitte medizinische Hilfsmittel wie Brille, Zahnspange, orthopädische Einlagen aufführen:
  
   

• Mein/e Tochter/Sohn hat folgende Unverträglichkeiten bezüglich der Mahlzeiten
  (Vegetarier, Moslem, keine Milchprodukte usw.):
  
   

• Mein/e Tochter/Sohn hat das Einverständnis zum Schwimmen im Hallenbad bzw.
  Freibad und in offenen Gewässern: Eine Kopie des Schwimmscheinst ist vorzulegen.*
  
  nein
  
  ja
  
  Sie/Er ist geübter Schwimmer und hat folgende Schwimmabzeichen erworben:
  
   

• Ich erlaube meiner/meinem Tochter/Sohn, sich während der durch die Betreuer/-innen
  festgelegten Zeiten an einer vorher benannten Örtlichkeit in Kleingruppen frei zu
  bewegen (z.B. Einkaufen, Spaziergang, Erkundung und ...). Ebenso erlaube ich freies
  Verbleiben in der Unterkunft bei Unpässlichkeit und Nichtteilnahme an gemeinsamen
  Veranstaltungen. Die Erlaubnis bezieht sich ausschließlich auf eine alters- und
  entwicklungsbezogene Anwendung.
   

• Die Bestimmungen des Jugendschutzgesetzes der BRD sind für dies Maßnahme bindend.
   

• Mit den Inhalten des Belehrungsbogens zum Infektionsschutzgesetz erkläre ich mich
  einverstanden.
   

• Ich bin einverstanden, dass mein/e Tochter/Sohn bei groben Verstößen gegenüber der
  Gemeinschaft von der Freizeitmaßnahme ausgeschlossen werden kann. Mir ist bekannt,
  dass kein Ersatz für nicht in Anspruch genommene Leistungen gewährt wird.
   

• Was von meiner Seite aus noch erwähnt werden muss:
  
   

• Bild-, Ton- und Bildtonrechte
  Der Erziehungsberechtigte willigt unwiderruflich ein, dass der Veranstalter
  Bild-, Ton- und Bildtonaufnahmen von Veranstaltungen aufzeichnet, auf denen
  die Kinder des/der Erziehungsberechtigten erkennbar zu sehen und/oder zu
  hören sind. Der Veranstalter ist berechtigt, diese Aufzeichnungen ohne
  Entschädigung für die Teilnehmer und ohne dessen weitere ausdrückliche
  Zustimmung zu speichern, zu vervielfältigen und für Zwecke der
  Öffentlichkeitsarbeit in allen Medien, einschl. Funk, Fernsehen und Internet
  sowie bei Präsentationen zu nutzen.



Den Inhalt dieser Erklärung akzeptiere ich im gesamten Wortlaut. *